Histological evolution of fibrosis in patients with biliary atresia / Evolução histológica da fibrose em pacientes com atresia biliar

ABSTRACT Objective: To evaluate the evolution of histological findings of patients with biliary atresia (BA), emphasizing the progression of fibrosis by comparing the diagnostic liver biopsy to the surgical liver biopsy, performed during Kasai portoenterostomy. Methods: Retrospective study with 51 patients with BA submitted to portoenterostomy, and both diagnostic (DLB) and surgical liver biopsies (SLB). The samples were blindly reviewed by two pathologists. Results: Median age at DLB and at SLB was 69 and 77 days, respectively. The median time between biopsies was eight days. Cirrhosis was more frequent in SLB than in DLB, both according to the Metavir score (p = 0.006) and the Ishak score (p = 0.016). The Metavir score increased one or more points in 29/51 (56.9%), with evidence of progression to liver cirrhosis in 11/29 (37.9%) of those who had progression of fibrosis. Median age at surgery of those who had a progression of fibrosis was 77 days, while in those 11 who progressed to cirrhosis, this median was 92 days. Cirrhosis was seen in 12/51 (23.5%) SLB patients. The clinical variable age at surgery had a statistically significant difference regarding the presence or absence of cirrhosis in SLB (p = 0.024). Cirrhosis was not related to survival with native liver or biliary drainage. Conclusion: Most infants with BA have liver fibrosis at diagnosis and it progresses rapidly. The presence of cirrhosis is correlated with the age at surgery, which suggests the importance of this clinical variable in the evolution of fibrosis.

RESUMEN Objetivo: Analizar la evolución de los hallazgos histológicos de pacientes con atresia de vías biliares (AVB), resaltando la progresión de la fibrosis y comparando la biopsia hepática diagnóstica (BHD) con la biopsia hepática quirúrgica (BHQ) mediante la hepatoportoenterostomía de Kasai. Método: Estudio retrospectivo con 51 pacientes con AB sometidos a hepatoportoenterostomía, BHD y BHQ. Resultados: La edad mediana para BHD y BHQ fue 69 días y 77 días, respectivamente. El tiempo mediano entre las biopsias fue ocho días. La cirrosis fue más frecuente en la BHQ de lo que en la BHD, tanto de acuerdo con el escore de Metavir (p = 0,006) como con el escore de Ishak (p = 0,016). El escore de Metavir aumentó un punto o más en 29/51 (59,9%) pacientes, con evidencias de progresión hacia cirrosis hepática en 11/29 (37,9%), en los pacientes con progresión de la fibrosis. La edad mediana para cirugía de los que tuvieron progresión de la fibrosis fue 77 días; en los 11 que evolucionaron hacia cirrosis, esa mediana fue 92 días. La variable clínica de edad en el momento de la cirugía presentó diferencia estadísticamente significante con respecto a la presencia o ausencia de cirrosis (p = 0,024). La cirrosis no fue asociada a la sobrevida con hígado nativo o drenaje biliar. Conclusión: La mayor parte de los niños con AVB tiene fibrosis hepática en el momento del diagnóstico, y la enfermedad avanza rápidamente. La presencia de cirrosis está relacionada con la edad al momento de la cirugía, lo que sugiere la importancia de esa variable clínica en la evolución de la fibrosis.

RESUMO Objetivo: Avaliar a evolução dos achados histológicos de pacientes com atresia biliar (AB), enfatizando a progressão da fibrose e comparando a biópsia hepática diagnóstica (BHD) com a biópsia hepática cirúrgica (BHC), realizada durante a portoenterostomia de Kasai. Método: Estudo retrospectivo com 51 pacientes portadores de AB submetidos a portoenterostomia, BHD e BHC. Resultados: A idade mediana para BHD e BHC foi de 69 e 77 dias de idade, respectivamente. O tempo mediano entre as biópsias foi de oito dias. A cirrose foi mais frequente na BHC do que na BHD, tanto de acordo com o escore de Metavir (p = 0,006) quanto com o escore de Ishak (p = 0,016). O escore de Metavir aumentou um ou mais pontos em 29/51 (56,9%) pacientes, com evidências de progressão para cirrose hepática em 11/29 (37,9%), naqueles com progressão da fibrose. A idade mediana para cirurgia dos que tiveram progressão da fibrose foi de 77 dias; nos 11 que evoluíram para cirrose, essa mediana foi de 92 dias. A variável clínica da idade no momento da cirurgia apresentou diferença estatisticamente significativa em relação à presença ou à ausência de cirrose (p = 0,024). A cirrose não foi associada à sobrevida com fígado nativo ou drenagem biliar. Conclusão: A maioria das crianças com AB tem fibrose hepática no momento do diagnóstico, e a doença progride rapidamente. A presença de cirrose está correlacionada com a idade à cirurgia, o que sugere a importância dessa variável clínica na evolução da fibrose.

Autoimmune hepatitis in 828 Brazilian children and adolescents: clinical and laboratory findings, histological profile, treatments, and outcomes / Hepatite autoimune em 828 crianças e adolescentes brasileiros: achados clínicos e laboratoriais, perfil histológico, tratamentos e resultados

Abstract Objective: This large study with a long-term follow-up aimed to evaluate the clinical presentation, laboratory findings, histological profile, treatments, and outcomes of children and adolescents with autoimmune hepatitis. Methods: The medical records of 828 children and adolescents with autoimmune hepatitis were reviewed. A questionnaire was used to collect anonymous data on clinical presentation, biochemical and histological findings, and treatments. Results: Of all patients, 89.6% had autoimmune hepatitis-1 and 10.4% had autoimmune hepatitis-2. The female sex was predominant in both groups. The median age at symptom onset was 111.5 (6; 210) and 53.5 (8; 165) months in the patients with autoimmune hepatitis 1 and autoimmune hepatitis-2, respectively. Acute clinical onset was observed in 56.1% and 58.8% and insidious symptoms in 43.9% and 41.2% of the patients with autoimmune hepatitis-1 and autoimmune hepatitis-2, respectively. The risk of hepatic failure was 1.6-fold higher for autoimmune hepatitis-2. Fulminant hepatic failure occurred in 3.6% and 10.6% of the patients with autoimmune hepatitis-1 and autoimmune hepatitis-2, respectively; the risk was 3.1-fold higher for autoimmune hepatitis-2. The gamma globulin and immunoglobulin G levels were significantly higher in autoimmune hepatitis-1, while the immunoglobulin A and C3 levels were lower in autoimmune hepatitis-2. Cirrhosis was observed in 22.4% of the patients; biochemical remission was achieved in 76.2%. The actuarial survival rate was 93.0%. A total of 4.6% underwent liver transplantation, and 6.9% died (autoimmune hepatitis-1: 7.5%; autoimmune hepatitis-2: 2.4%). Conclusions: In this large clinical series of Brazilian children and adolescents, autoimmune hepatitis-1 was more frequent, and patients with autoimmune hepatitis-2 exhibited higher disease remission rates with earlier response to treatment. Patients with autoimmune hepatitis-1 had a higher risk of death.

Resumo Objetivo: Este estudo com acompanhamento de longo prazo visou a avaliar o quadro clínico, os achados laboratoriais, o perfil histológico, os tratamentos e os resultados de crianças e adolescentes com hepatite autoimune. Métodos: Foram analisados os prontuários médicos de 828 crianças e adolescentes com HAI. Foi usado um questionário para coletar os dados anônimos sobre o quadro clínico, os achados bioquímicos e histológicos e os tratamentos. Resultados: De todos os pacientes, 89,6% tinham hepatite autoimune-1 e 10,4% hepatite autoimune-2. O sexo feminino foi predominante nos dois grupos. A idade média no início dos sintomas foi 111,5 (6; 210) e 53,5 (8; 165) meses nos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente. Foi observado início clínico agudo em 56,1% e 58,8% e sintomas insidiosos em 43,9% e 41,2% dos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente. A probabilidade de insuficiência hepática foi 1,6 vezes maior para hepatite autoimune-2; 3,6% e 10,6% dos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente, apresentaram insuficiência hepática fulminante; o risco foi 3,1 vezes maior para hepatite autoimune-2. Os níveis de gamaglobulina e imunoglobulina G foram significativamente maiores nos pacientes com hepatite autoimune-1, ao passo que os níveis de imunoglobulina A e C3 foram menores em pacientes com hepatite autoimune-2; 22,4% dos pacientes apresentaram cirrose e a remissão bioquímica foi atingida em 76,2%. A taxa de sobrevida atuarial foi de 93,0%. Um total de 4,6% pacientes foram submetidos a transplante de fígado e 6,9% morreram (hepatite autoimune-1: 7,5%; hepatite autoimune-2: 2,4%). Conclusões: Nesta grande série clínica de crianças e adolescentes brasileiros, a hepatite autoimune-1 foi mais frequente e os pacientes com hepatite autoimune-2 mostraram maiores taxas de remissão da doença com respostas mais rápidas aos tratamentos. Os pacientes com hepatite autoimune-1 apresentaram maior risco de óbito.

Application of the Pediatric Index of Mortality 2 in pediatric patients with complex chronic conditions, / Aplicação do Pediatric Index of Mortality 2 em pacientes pediátricos com condição crônica complexa

Objective: To evaluate the performance of the Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) in a pediatric intensive care unit (PICU) with a high prevalence of patients with complex chronic conditions (CCCs), and compare the performance between patients with and without CCCs. Methods: A prospective cohort study was conducted in a PICU in Brazil, with patients admitted between 2009 and 2011. The performance was evaluated through discrimination and calibration. Discrimination was assessed by calculating the area under the ROC curve, and calibration was determined using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Results: A total of 677 patients were included in the study, of which 83.9% had a CCC. Overall mortality was 9.7%, with a trend of higher mortality among patients with CCCs when compared to patients without CCCs (10.3% vs. 6.4%, p = 0.27), but with no difference in the mean probability of death estimated by PIM2 (5.9% vs. 5.6%, p = 0.5). Discrimination was considered adequate in the general population (0.840) and in patients with and without CCCs (0.826 and 0.944). Calibration was considered inadequate in the general population and in patients with CCCs (p < 0.0001 and p < 0.0001), but it was considered adequate in patients without CCCs (p = 0.527). Conclusions: PIM2 showed poor performance in patients with CCCs and in the general population. This result may be secondary to differences in the characteristics between the study samples (high prevalence of patients with CCCs); the performance of the PIM2 should not be ruled out. .

Objetivo Avaliar o desempenho do Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com alta prevalência de pacientes com condições crônicas complexas (CCC), e comparar o desempenho entre pacientes com e sem CCC. Métodos: Estudo de coorte prospectivo, realizado em UTIP no Brasil, com pacientes admitidos entre 2009 e 2011. O desempenho foi avaliado através da discriminação e calibração. A discriminação foi avaliada através do cálculo da área sob a curva ROC e a calibração através do teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Resultados: Foram incluídos no estudo 677 pacientes, com 83,9% deles apresentando uma CCC. A mortalidade geral foi 9,7%, com tendência de maior mortalidade entre pacientes com CCC quando comparados com pacientes sem CCC (10,3% vs. 6,4%; p = 0,27), porém sem diferença na média de probabilidade de morte estimada pelo PIM2 (5,9% vs. 5,6%; p = 0,5). A discriminação foi considerada adequada na população geral (0,840) e nos pacientes com e sem CCC (0,826 e 0,944). A calibração foi considerada inadequada na população geral e nos pacientes com CCC (p < 0,0001 e p < 0,0001), porém foi considerada adequada nos pacientes sem CCC (p = 0,527). Conclusões: O PIM2 apresentou desempenho inadequado nos pacientes com CCC e na população geral. O desempenho inadequado pode ser secundário à diferença das características entre as amostras do estudo (alta prevalência de pacientes com CCC), e o desenvolvimento do escore não pode ser descartado. .

Acurácia diagnóstica do espessamento ecogênico periportal à ultra-sonografia e da histopatologia no diagnóstico diferencial da atresia biliar / Accuracy of echogenic periportal enlargement image in ultrasonographic exams and histopathology in differential diagnosis of biliary atresia

OBJETIVOS: Definir a sensibilidade, especificidade e a acurácia do espessamento ecogênico periportal à ultra-sonografia e da histopatologia hepática, isolados ou em conjunto, na distinção diagnóstica entre atresia biliar e as colestases intra-hepáticas. MÉTODOS: Trata-se de estudo retrospectivo realizado entre janeiro de 1990 e dezembro de 2004. Foram analisados 51 casos de atresia biliar e 45 com colestase intra-hepática. A histopatologia foi realizada por uma patologista de forma cega. O espessamento ecogênico periportal foi pesquisado na ultra-sonografia como único sinal diagnóstico de atresia biliar. Foram calculados os índices de sensibilidade, especificidade e acurácia do espessamento ecogênico periportal e da histologia isoladamente ou associados. O padrão-ouro utilizado para o diagnóstico de atresia biliar foi o aspecto da via biliar extra-hepática à laparotomia. RESULTADOS: O espessamento ecogênico periportal revelou sensibilidade de 49 por cento, especificidade de 100 por cento e acurácia de 72,5 por cento. A histopatologia compatível com obstrução biliar extra-hepática conferiu sensibilidade de 90,2 por cento, especificidade de 84,6 por cento e acurácia de 87,8 por cento. O espessamento ecogênico periportal e a histopatologia isolados ou associados proporcionaram sensibilidade de 93,2 por cento, especificidade de 85,7 por cento e acurácia de 90,3 por cento. CONCLUSÕES: A evidência do espessamento ecogênico periportal na ultra-sonografia é indicação de laparotomia. Se o espessamento ecogênico periportal é negativo, está indicada a biopsia hepática; se a histopatologia revelar sinais de atresia biliar, impõe-se a laparotomia exploradora. Nos casos de espessamento ecogênico periportal negativo com histopatologia de hepatite neonatal ou de outras colestases intra-hepáticas, recomenda-se o acompanhamento ou o tratamento clínico conforme o diagnóstico.

OBJECTIVES: To define the sensitivity, specificity and accuracy of the ultrasound triangular cord sign and hepatic histopathology, in isolation or in combination, for diagnostic differentiation between biliary atresia and intrahepatic cholestasis. METHODS: This was a retrospective study carried out between January 1990 and December 2004. Fifty-one cases of biliary atresia and 45 of intrahepatic cholestasis were analyzed. Histopathology was performed blind by a pathologist. The triangular cord sign was identified in ultrasound reports as the only diagnostic sign of biliary atresia. Sensitivity, specificity and accuracy were calculated for the triangular cord sign and histology both in isolation and in combination. The gold standard for diagnosis of biliary atresia was the appearance of the extrahepatic biliary tree via laparotomy. RESULTS: The triangular cord sign alone had sensitivity of 49 percent, specificity of 100 percent and accuracy of 72.5 percent. Histopathology compatible with extrahepatic biliary obstruction alone had 90.2 percent sensitivity, 84.6 percent specificity and 87.8 percent accuracy. The triangular cord sign and histopathology in isolation or combination resulted in sensitivity of 93.2 percent, specificity of 85.7 percent and accuracy of 90.3 percent. CONCLUSIONS: Finding the triangular cord sign on ultrasound is an indication for laparotomy. If the triangular cord sign is negative, liver biopsy is indicated; if histopathology reveals signs of biliary atresia, explorative laparotomy is indicated. In cases where the triangular cord sign is absent and histopathology indicates neonatal hepatitis or other intrahepatic cholestasis, clinical treatment or observation are recommended in accordance with the diagnosis.

Distúrbio de coagulação em crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico moderado e grave / Coagulation disorder in children and adolescents with moderate to severe traumatic brain injury

OBJETIVOS: Descrever o perfil epidemiológico de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico moderado e grave internados em unidade de tratamento intensivo; descrever a freqüência de alterações na coagulação destes pacientes; determinar a relação entre a coagulopatia e a gravidade do trauma; analisar os fatores associados à coagulopatia; e verificar a influência da coagulopatia na mortalidade desses pacientes. MÉTODOS: Estudo transversal com 301 pacientes de até 16 anos internados em terapia intensiva devido a traumatismo cranioencefálico moderado e grave, compreendendo período de 5 anos. O perfil de coagulação foi associado com achados clínicos, epidemiológicos e tomográficos. Análises univariada e multivariada foram empregadas para verificar a associação entre presença de coagulopatia e mortalidade. RESULTADOS: A idade mínima foi de 23 dias, e a máxima, de 16 anos (média de 7,9 anos). Cerca de 77 por cento dos pacientes apresentaram coagulopatia, cuja ocorrência esteve diretamente associada à gravidade do trauma, mas não ao aumento da mortalidade. Os fatores associados com a presença de coagulopatia foram: gravidade do traumatismo cranioencefálico (OR = 2,83; IC95 por cento 1,58-5,07), diagnóstico de edema e ingurgitamento cerebral à tomografia computadorizada de crânio (OR = 2,11; IC95 por cento 1,13-4,07) e ocorrência de trauma torácico e/ou abdominal (OR = 2,07; IC95 por cento 1,11-4,00). Aproximadamente 35 por cento dos pacientes morreram. Em análise multivariada, os fatores que se relacionaram ao aumento do risco de morrer foram: ocorrência de distúrbios de sódio (OR = 5,56; IC95 por cento 2,90-10,65), hipotensão no centro de tratamento intensivo (OR = 12,58; IC95 por cento 4,40-35,00) e síndrome do desconforto respiratório agudo (OR = 13,57; IC95 por cento 1,51-121,66). CONCLUSÃO: O surgimento de coagulopatia é uma complicação freqüente nos pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico moderado e grave. Apesar...

OBJECTIVES: To describe the epidemiological profile of children and adolescents with moderate to severe traumatic brain injury admitted to an intensive care unit; to describe the frequency of coagulation disorders in these patients; to determine the relationship between coagulopathy and trauma severity; to assess the factors associated with coagulopathy; and to assess the effect of coagulopathy on the mortality of these patients. METHODS: Cross-sectional study with 301 patients aged up to 16 years admitted to an intensive care unit due to moderate to severe traumatic brain injury, carried out over a 5-year period. The coagulation profile was associated with clinical, epidemiological and CT findings. Univariate and multivariate analyses were used to check the association between coagulopathy and mortality. RESULTS: Minimum age was 23 days, and maximum age was 16 years (mean of 7.9 years). About 77 percent of patients had coagulopathy, whose occurrence was directly associated with the severity of the trauma, but not with the rise in mortality. The factors associated with the presence of coagulopathy were the following: severity of the traumatic brain injury (OR = 2.83; 95 percentCI 1.58-5.07), diagnosis of brain swelling on cranial computed tomography (OR = 2.11; 95 percentCI 1.13-4.07) and occurrence of chest and/or abdominal injury (OR = 2.07; 95 percentCI 1.11-4.00). Approximately 35 percent of patients died. The multivariate analysis showed that the factors associated with an increased risk of death were presence of sodium disorders (OR = 5.56; 95 percentCI 2.90-10.65), hypotension in the intensive care unit (OR = 12.58; 95 percentCI 4.40-35.00) and acute respiratory distress syndrome (OR = 13.57; 95 percentCI 1.51-121.66). CONCLUSION:The development of coagulopathy is a frequent complication in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Even though it is not closely associated with death in this study, it may be regarded...

Trombose de veia porta em crianças e adolescentes / Portal vein thrombosis in children and adolescents

OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada de trombose de veia porta na infância e adolescência, enfatizando o diagnóstico, suas complicações e tratamento. FONTE DOS DADOS: Foi realizada revisão da literatura, dos últimos 10 anos, através de pesquisa bibliográfica na Internet nos principais sites de busca médica, como o PubMed e MEDLINE, com enfoque na doença trombose de veia porta e suas repercussões clínicas. As principais palavras-chave e expressões pesquisadas foram: portal vein thrombosis, extra-hepatic portal vein obstruction, prognosis, children, portal hypertension, esophagogastric varices. Além disso, foram consultados os artigos citados nas referências dos trabalhos selecionados na pesquisa inicial e dos livros textos. SíNTESE DOS DADOS: A trombose de veia porta é uma das causas mais comuns de hipertensão porta na infância. A apresentação clínica inicial pode ser através de episódios de hemorragia digestiva ou da presença de esplenomegalia em exame clínico de rotina. As principais complicações são a hemorragia digestiva, hiperesplenismo secundário à esplenomegalia, retardo de crescimento e biliopatia portal. O diagnóstico é realizado através da ultra-sonografia abdominal com Doppler. O tratamento é direcionado para as complicações, incluindo profilaxia primária e secundária de hemorragia digestiva, conseqüente à ruptura de varizes esofágicas, e derivações porto-sistêmicas, em casos selecionados. CONCLUSÕES:A trombose de veia porta é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva em crianças. Esses episódios acarretam impacto importante na qualidade de vida dos pacientes acometidos. Dessa forma, uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada é desejável na tentativa de se reduzir a morbimortalidade.

Hepatite auto-imune em crianças e adolescentes: estudo clínico, diagnóstico e resposta terapêutica / Autoimmune heptitis in children and adolescents: clinical study, diagnosis and therapeutic response

Objetivo: avaliar o quadro clínico,laboratorial, histopatológico e a resposta ao tratamento imunossupréssor em crianças e adolescentes com hepatite auto-imune.Métodos: estudo descritivo de trinta e nove crianças e adolescentes, atendidos no setor de gastroenterologia pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG, no período de 1986 a 1998.Resultados: a idade variou de 1,6 a 17 anos (média 8,7Ý3,49), com predomínio do sexo feminino (87,2por cento).Ocorreram três formas de apresentação clínica: crônica (53,9por cento), aguda (41por cento ) e falênciahepática grave (5,1por cento). A alteração laboratorial mais relevante foi a elevação das aminotransferases e gama-globulina. O fator antinuclear foi positivo em 66,7por cento dos pacientes, antimúsculo liso em 52,8por cento, e o antimicrossomal de fígado e rim em 3por cento. Na histopatologia, destacaram-se a necrose em saca-bocados (93,por cento), inflamação portal moderada a acentuada (78,1por cento), cirrose definitiva e/ou incompleta (76,9por cento ), ausência de lesões dos ductos biliares (93,7por cento) e presença de rosetas (90,6por cento). No tratamento, 77,8por cento obtiveram resposta completa, com efeitos colaterais em 27,8por cento dos pacientes. Ocorreram sete (17,9por cento) óbitos. No decurso do tratamento, ocorreu redução com significância estatítica do escore z para estatura/idade. Conclusões: a hepatite auto-imune predomina no sexo feminino, com formas de apresentação clínica variada, presença de auto-anticorpos, elevação das aminotransferases e hipergamaglobulinemia